제목 : [의과/척추/외상/신경차단술/중장기/15일] 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례(의과 1기관 1사례)
개최일/시행일 : 2023-06-28
관련근거 : 공고 제2023-182호
■ 1기관 1사례(척추 4A)
[선정사유]
○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병으로 입원 진료 시행한 전국 의원급 기관 중 입원치료비율, 장기입원비율 상위기관
[결정사항]
○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])
○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
○ 이 건(1사례)은 외상 후 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절 및 경과관찰을 위해 15일간 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.
- 다 음 -
▶ 사례1(여/54세)
- 내원 3일 전 계단에서 헛디뎌 넘어진 후 발생한 요통 및 우측발목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 신경차단술 시행 이후 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생에 대한 기록이 없어 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰은 필요하지 않다고 판단됨. 다만, 다발성 외상 및 단하지 부목 고정 등으로 일상생활에 제한이 있는 점을 고려하여 청구된 입원료 중 6일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함
[결정사유]
○ 사례1(여/54세)
- 요추의 염좌 및 긴장, 발목의 염좌 및 긴장 등의 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요한 경우로 다발성 외상 및 단하지 부목 고정 등으로 일상생활에 제한이 있는 점을 고려하여 청구된 입원료 15일 중 6일만 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함
[청구내역]
※ 별첨
[진료내역]
※ 별첨
[관련근거 및 참고문헌]
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원
○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]
○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]
※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 7. 1. 진료분 부터 적용함.
