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[Re]히루안 주사에 대한 답변
작성자박진석2005.07.07view801
심사평가원의 심사기준은 다음과 같습니다. - 하이알, 히루안 주사제(성분명:sodium hyaluronate 주사제)는 X-Ray상 경증의 퇴행성 변화가 확인되고 혈액학적 검사상 ESR이 정상이거나 CRP가 음성인 퇴행성 골관절증에 투여한 경우에는 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 규정되어 있음 그런데 이 심사기준 외의 사항에 대해서는 심사평가원 마음대로 입니다. 또 상기 기준에 대해서도 심평원 상근 또는 비상근 자문의사의 판단에 따라 인정이 될수도 있고 안될수도 있습니다. 실제 상기 기준에 따라 청구한 병원에서 삭감이 되어 이의신청을 했으나 자문의사가 X-Ray상 경증의 퇴행성 변화가 아니라고 인정하여 일괄 삭감된 사례가 있습니다. 1년에 몇회 인정, 이런 것도 기준이 없습니다. 의학적으로는 보통 6개월 정도 지속하므로 1년에 두번 인정되어야 하는 것이 상식적이나 심평원의 심사기준은 상식을 넘어서는 것이 많으므로 상식에 의존해서는 안됩니다. 또한 보험청구에 대한 심사는 매월 단위로 이루어지므로 과거 6개월 전에 주사했던 내용까지 소급해서 심사하지는 않습니다만 실사가 나오거나 했을 때에는 과거 청구분에서 인정되었던 것도 불인정될 수 있습니다. 즉, 심사기준 이상의 것은 심평원 자의적으로 이루어지므로 예측 불가능하다고 하겠습니다. 때로는 건수가 많기때문에 아무런 이유없이 무차별적으로 삭감되기도 합니다. 삭감을 우려하신다면 보험청구를 하지말고 100/100으로 처리하는 것이 좋습니다. (관절강내주사 행위료만 청구하고 약값은 전액 본인부담) 한마디로 심평녀 마음대로이므로 정답은 없습니다. ::퇴행성 관절염 환자한테 히루안 주사를 보험 처리로 하고 있습니다. ::5회까지는 보험처리되고 삭감도 별루 없어서 괜찮은 것 같은데, 어느 기간까지 보험처리가 되는 건지 궁금해서 올립니다 ::일년에 5회까지인지, 예를 들어 금년에 5회 주사치료 하고, 내년에도 5회까지 보험처리가 가능한지 궁금합니다. ::항간에는 5회까지만 보험이 가능하고 그 이후로는 안된다는 말이 있던데,,, ::답변주시면 감사하겠습니다
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